【서식4】

2020학년도 수시모집 고른기회전형

서해5도학생 확인서

지원자 인적사항

성명

수험번호

모집단위

졸업(예정)년도

년

지원자격

자격구분

해당사항에 O표시

6년

(     )

서해5도 소재 중·고교 6년 전체 교육과정을 입학에서 졸업까지 모두 이수한 자로서 해당 기간의 재학기간 동안 부모(또는 후견인)와 본인 모두 서해5도 지역에 거주하였음을 확인함

12년

(     )

서해5도 소재 중·고교 12년 전체 교육과정을 입학에서 졸업까지 모두 이수한 자로서 해당 기간의 재학기간 동안 부모(또는 후견인)와 본인 모두 서해5도 지역에 거주하였음을 확인함

재학사항

초ㆍ중ㆍ고등학교 중 지원자격에 따라 확인이 필요한 학교를 반드시 모두 기재

구분

학 교 명

학교주소

재학기간

초등학교

광역시/도     시/군     읍/면

년  월  일 ∼ 년  월  일

광역시/도     시/군     읍/면

년  월  일 ∼ 년  월  일

광역시/도     시/군     읍/면

년  월  일 ∼ 년  월  일

중학교

광역시/도     시/군     읍/면

년  월  일 ∼ 년  월  일

광역시/도     시/군     읍/면

년  월  일 ∼ 년  월  일

광역시/도     시/군     읍/면

년  월  일 ∼ 년  월  일

고등학교

광역시/도     시/군     읍/면

년  월  일 ∼ 년  월  일

광역시/도     시/군     읍/면

년  월  일 ∼ 년  월  일

광역시/도     시/군     읍/면

년  월  일 ∼ 년  월  일

위 기재사항은 사실과 틀림없으며 귀 대학교의 고른기회전형(서해5도학생) 대상자임을 확인합니다.

년     월     일

고등학교장	직인

국립안동대학교총장 귀하